Questionario ISA 2023 (FR)

Le questionnaire ISA 2023

Accroître la conscience de soi

(Auto-évaluation des risques)

Manuel ISA
2023

1Partie 1
2Partie 2
3Partie 3
4Partie 4

Les questions concernent votre partenaire ou ex-partenaire qui agit ou a agi de manière violente à votre égard. Par partenaire (ou ex-partenaire), on entend la personne avec laquelle vous avez ou avez eu une relation intime (le mari, le petit ami, le cohabitant, mais aussi quelqu'un avec qui vous avez une liaison extraconjugale ou un partenaire occasionnel).

Vous devriez nous dire, tout d’abord, si vous craignez de subir des violences de la part de votre partenaire (ou ex-partenaire): beaucoupassezun peupas du tout

Nous vous demandons maintenant quelques informations sur vous et votre (ex-) partenaire, à propos desquelles nous vous assurons une totale confidentialité. Ces informations nous seront extrêmement utiles pour mieux vous aider vous et d'autres femmes dans votre situation. Toutefois, sentez vous toujours libre de ne pas répondre.

CONTINUEZ À REMPLIR, OU ALLEZ DIRECTEMENT AU RÉSULTAT EN APPUYANT SUR LE BOUTON EN BAS

Âge:

Etat de naissance:

Citoyenneté :

Indiquez le nom du pays: Indique l'état non européen:

Si vous avez un permis de séjour, le type de permis de séjour:

Indiquez la région où vous résidez habituellement:

État civile:

Qualifications:

Conditions de travail:

En raison de problèmes et/ou de conditions de santé, indiquez si et dans quelle mesure vous avez des limitations qui durent ou qui peuvent durer au moins 6 mois dans les activités que les gens effectuent habituellement:

Conditions de santé:

Si vous avez sélectionné "Handicap ou invalidité" (avec ou sans certificat), veuillez indiquer le type de handicap ou d'invalidité:

Veuillez indiquer le type de handicap ou d'invalidité:

Si vous avez sélectionné "Handicap ou invalidité" (certifiée ou non), maladie chronique ou problème de santé, veuillez indiquer s'il s'agit de:

La personne qui est, ou a été, violente envers vous est:

Vivez-vous actuellement avec cette personne ?

A quel moment de votre relation les violences ont-elles commencé?

Précise le début des violences

Avez-vous des enfants? OuiNon

Montrez les enfants

Genre MF

Âge

Avez-vous déjà déposé une plainte auprès de la police ou des carabiniers ?

Si vous avez déjà déposé une plainte, l'avez-vous déjà retirée ?

Avez-vous déjà sollicité l'aide d'un service quelconque? Veuillez indiquer lequel

Indiquez à quel service vous avez demandé de l'aide

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