Questionario ISA 2023 (IT – semplificato)

Le domande fanno riferimento al marito, al fidanzato, al convivente, ma anche colui con il quale hai una relazione extraconiugale o un partner occasionale che usa violenza nei tuoi confronti.

Hai paura di subire ancora violenze? MoltoAbbastanzaPocoPer niente

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Ti chiediamo adesso alcune informazioni su di te e sul tuo (ex) partner rispetto alle quali ti assicuriamo la massima riservatezza. Questi dati ci sono estremamente utili per aiutare al meglio te e altre donne nella tua situazione. Tuttavia, sentiti sempre libera di non rispondere.

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Inserisci la tua età:

Stato di nascita:

Cittadinanza

Indica lo stato europeo Indica lo stato non europeo

Se hai un permesso di soggiorno, indica il tipo:

Regione di residenza

Stato civile

Titolo di studio

Condizione lavorativa

Indica la tua condizione lavorativa

A causa di eventuali problemi e/o condizioni di salute, indica se e in che misura hai delle limitazioni che durano, o che possono durare, per almeno 6 mesi nelle attività che le persone abitualmente svolgono:

Condizioni di salute (puoi scegliere più risposte)

Indica il tipo di disabilità o invalidità (puoi scegliere più risposte)

Indica il tipo di disabilità o invalidità

Indica se la disabilità o invalidità è (puoi scegliere più risposte)

La persona che è, o è stata, violenta nei tuoi confronti è:

Indica la persona che è, o è stata, violenta nei tuoi confronti:

Attualmente, convivi con questa persona?

In quale momento della vostra relazione sono iniziate le violenze?

Specifica l'inizio delle violenze

Hai dei figli? SìNo

Indica i figli/e

Genere MF

Età

Hai mai sporto denuncia alla polizia o ai carabinieri?

Se hai sporto denuncia in passato, l’hai mai ritirata?

Ti sei già rivolta a qualche servizio per farti aiutare? indica a quale/quali (puoi selezionare più di una risposta):

Indica a quale servizio hai chiesto aiuto

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Questionario ISA 2023

Increasing Self-Awareness

(Autovalutazione del rischio)

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Associazione Differenza Donna APS